新型冠状病毒肺炎的挽救性治疗：实施俯卧位通气刻不容缓
新型冠状病毒肺炎的挽救性治疗：实施俯卧位通气刻不容缓
自2019年12月，湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。重型COVID-19的发病率为14%左右，危重病例占4.7%，而重型一旦进展至危重型，其病死率明显升高。因此控制重型患者病情的进展，积极挽救危重型患者的病情是目前COVID-19治疗的重中之重。
重型和危重型COVID-19导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病理生理特点是肺损伤的不均一性。其导致的轻中度ARDS对无创治疗效果尚好，一旦进展至危重型，其肺不均一性进展为严重的低氧血症合并/不合并高碳酸血症、肺顺应性下降、肺通气血流比失调和肺容积减少，呼吸力学提示气道平台压升高、肺可复张性下降及对肺复张和高呼气末正压（PEEP）治疗反应不佳。因此，对危重型COVID-19患者，俯卧位通气是一项非常重要的挽救性治疗措施。
一、COVID-19的临床特点
危重型COVID-19的病理生理学特点是肺损伤的不均一性，但其临床特点与其他ARDS的表现有所不同。
1．顽固性低氧血症：
COVID-19所致的ARDS由于大量肺泡塌陷引起肺容积减少、肺顺应性下降及肺通气血流比失调引起低氧血症，其中肺通气血流比失调是导致低氧血症的主要原因。ARDS间质性肺水肿压迫小气道，表面活性物质减少导致肺泡部分萎陷，引起相应肺单位通气不足，导致肺通气血流比降低，引起功能性分流，而广泛的肺不张和肺泡水肿引起局部肺单位只有血流而无通气，即真性分流，是导致顽固性低氧血症的主要原因。
2．常规通气手段难以纠正的高碳酸血症：
COVID-19所致的ARDS与其他ARDS不同的临床表现即部分患者会出现高碳酸血症。高碳酸血症的机制是新型冠状病毒导致肺损伤的不均一性，引起塌陷肺组织周围正常通气的肺组织过度膨胀，从而引起肺泡死腔增加，导致二氧化碳（CO2）潴留，引起高碳酸血症。
3．低肺可复张性：
COVID-19所致的ARDS是典型的肺内源性ARDS，但对肺复张及PEEP的反应较差[7]。其主要机制在于，病毒引起的局部肺损伤导致肺泡开放压力很高，即使给予常规肺复张往往不能使塌陷肺泡复张，却导致周围肺泡过度膨胀，反而加重低氧血症和高碳酸血症，我们对12例危重型COVID-19患者实施有创机械通气治疗，使用肺复张/膨胀指数评估，结果发现，11例患者的肺可复张性均很低。因此，COVID-19所致的ARDS在进一步行机械通气治疗时需行肺可复张性评估，以决定下一步的通气策略。
4．急性右心功能障碍：
COVID-19所致的低氧血症、高碳酸血症、大量肺泡塌陷等会导致急性肺动脉高压进而引起急性右心功能衰竭，出现血流动力学变化，影响重症患者的临床预后。ARDS引起肺动脉高压的机制包括，低氧和高碳酸血症会使细胞膜上钙离子通道开放，导致细胞膜去极化，增加胞质内钙离子浓度，进而使血管收缩导致肺动脉高压的发生；塌陷的肺泡可引起肺泡间血管塌陷，进而导致肺动脉压升高；在不恰当的机械通气下，即使塌陷的肺泡复张，但肺非重力依赖区仍可能存在肺泡过度膨胀，肺泡的过度膨胀可导致肺泡表面血管闭塞，进而引起肺血管阻力升高，导致急性右心衰竭。
二、俯卧位通气改善COVID-19呼吸功能的机制
COVID-19所致的ARDS，在给予有创机械通气治疗后，若氧合及高碳酸血症不能纠正，且存在低可复张的情况下，俯卧位通气无疑有可能是COVID-19所致的ARDS治疗的有效手段，其主要机制包括，改善低氧血症及高碳酸血症、复张塌陷肺组织及改善右心功能。
1．改善低氧血症：
俯卧位通气能改善ARDS肺不均一性分布，进而改善低氧血症，Guerin等对中重度ARDS患者俯卧位后使用超声评估肺重力依赖区肺泡复张情况，俯卧位通气后能明显减少肺塌陷进而改善氧合，而氧合的改善往往并不是短时间内改善，我们对9项关于中重度ARDS俯卧位通气治疗随机对照临床研究的Meta分析发现，俯卧位通气至少在12 h以上有助于改善患者的氧合及临床预后。我们总结COVID-19治疗的经验发现，对重型和危重型COVID-19患者，俯卧位均能改善氧合，且对一些危重型COVID-19患者，由于肺可复张性差，12 h的俯卧位往往不能充分肺复张，因此，12 h~24 h的俯卧位通气对此类患者有效。
2．改善高碳酸血症：
高碳酸血症往往发生于重度ARDS的病程中，其机制还是由于肺不均一性引起肺通气血流比失调，进而引起肺泡死腔增加。俯卧位通气后能改善肺通气不均一性，复张塌陷肺组织，减轻塌陷肺组织周围肺泡的过度膨胀，进而减少肺泡死腔通气，从而改善高碳酸血症。
3．改善肺可复张性：
俯卧位通气能复张塌陷肺组织进而改善肺可复张性。我们对12例COVID-19所致中重度ARDS患者实施俯卧位通气治疗发现，俯卧位通气24 h后，8例患者肺顺应性和氧合仍能改善，且肺可复张性指标肺复张/膨胀指数能够明显改善，但俯卧位48 h时，大部分患者肺顺应性和氧合不再改善，提示COVID-19所致的ARDS在密切评估下需要更长时间的俯卧位通气。
4．改善血流动力学：
俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。俯卧位通气时，通过下述两方面机制使肺血管阻力下降，（1）改善低氧血症、高碳酸血症及肺复张。（2）俯卧位会升高患者腹腔压力，进而引起体循环充盈压升高，从而增加肺血管内血容量；因此增加右心前负荷且降低右心后负荷，进而增加左心前负荷，当重症患者左心功能正常时，俯卧位能显著改善重度ARDS血流动力学。
三、俯卧位通气在临床实施的指征
四、俯卧位通气的效果评估
五、俯卧位通气的注意事项
俯卧位通气时，需关注皮肤黏膜的压力性损伤、颜面部的水肿、角膜的水肿，置入导管的压迫、扭曲、移位和脱出，注意着重加强患者的气道引流，防止气道阻塞。
总之，COVID-19的肺主要力学特征为低肺可复张性，俯卧位通气是治疗COVID-19的重要手段，能改善COVID-19的低氧血症、高碳酸血症、肺顺应性和肺可复张性，早期实施能遏制轻型向重型和危重型进展，并且改善重型和危重型患者的临床预后，因此，积极早期实施俯卧位通气刻不容缓。
引用: 潘纯, 张伟, 杜斌, 等. 新型冠状病毒肺炎的挽救性治疗：实施俯卧位通气刻不容缓 [J] . 中华内科杂志,2020,59 (09): 670-672.
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