腹腔镜手术24个问题的思考

腹腔镜手术若干问题的思考

作者：山西省稷山县人民医院麻醉手术科 黄建华

1、肺胸顺应性下降

原因是人工气腹引起的腹内压（IAP）增高和腹内高压引起的膈肌上移。表现为气道阻力增加、吸气峰压增高、功能残气量（FRC）下降，导致通气血流比例（V/Q）失调、肺内分流增加、肺不张、低氧和PaCO₂增高，反流误吸的风险也增加。肺胸顺应性可减少30%-50%。

2、PaCO₂增高

原因：①C0₂通过腹膜吸收入血是PaC0₂增高的主要原因；②严重的头低位、 IAP增高、心排血量和通气量下降、生理无效腔增加等所致 V/Q失调；③病人自主呼吸时麻醉药物对呼吸的抑制；④浅麻醉时应激引起的代谢增加；⑤其他意外事件：如气管导管位置改变、皮下气肿、C0₂肺栓塞等。

腹腔内充气使IAP超过10~12mmHg就会引起较为明显的血流动力学改变，表现为心排血量（CO）下降、外周血管阻力（SVR）增加、肺血管阻力（PVR）增加、平均动脉压增高及肺动脉高压。

头低位加重IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响，而头高位可减轻IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响并可改善肺循环。

迷走神经兴奋。向腹腔内快速注入大量 CO₂时，可因腹膜快速张开、腹膜牵张感受器受刺激、迷走神经兴奋导致房室分离、结性心律、心动过缓、室性期前收缩，甚至心搏骤停等心律失常。

1、术前准备与评估：完善评估所需检查并尽可能调整患者到最佳状态，仔细权衡剖腹手术和腹腔镜手术的心血管事件风险，根据手术医师的技术水平向其提出合理会诊建议。

2、建立气腹前：尽可能调整最佳的血流动力学状态（适当增加心脏前负荷、降低后负荷）、适宜的麻醉深度以应对建立气腹所引起的心输出量下降、动脉压升高、体循环和肺循环血管阻力增大等血流动力学改变特征。

3、建立气腹过程中：缓慢充气、采用尽可能低的气腹压力，分步实施影响血流动力学的步骤，比如先建立气腹、后体位调节等，必要时采用无气腹腔镜技术。

4、人工气腹期间：尽可能借助更客观精确的监测手段直接评估心功能和血流动力学状态，精准调控内环境，例如有创动脉压、TEE、肺动脉导管、术中心电图 ST 段动态分析、 PetCO₂监测等，及时发现心功能异常，必要时中转开腹。

5、气腹结束后适度镇痛、缓慢苏醒。

6、药物选择：选择操控性强、具有扩血管作用的麻醉药物，合理复合心血管活性药物。

7、容量评估：谨慎评估气腹对全身各部位局部血流动力学的影响，尽可能平衡组织灌注和心脏负荷。

腹腔镜手术较开腹手术而言补液量较少。

腹腔镜手术的容量精确评估存在一定困难，体现在：

1、反复腹腔冲洗和持续出血使出血量及经腹腔吸收的液体量难以估计。

2、第三间隙液体量和蒸发液体丢失大幅度减少。

3、缺乏评估腹腔脏器血流量降低幅度的有效手段，人工气腹期间尿量大幅度减少，对补液的指导意义下降。

4、常规静态容量评估指标敏感性进一步下降，因为腹内压和胸膜腔内压的增加，常用的指标如尿量在气腹压力下减少、 CVP更不可靠了，其他指标如皮肤弹性、湿度、温度、血压、肺动脉楔压、心率、毛细血管充盈时间、血尿素氮、血乳酸水平以及全心舒张末容积等可以不同程度地判断容量的多少，但是不能揭示患者能否通过液体治疗获益，尤其是腹腔脏器灌注和心功能之间的平衡。

5、动态监测指标（即功能性血流动力学监测），如心输出量监测、收缩压变异度（SPV）、每搏量变异度（SVV)、脉搏压力变异度（PPV)等，在人工气腹压力下是否具有同样的敏感性目前还没有定论。

6、TEE和功能性血流动力学监测设备和耗材价格昂贵。

12~15mmHg

1、人工气腹和头低体位导致的肺通气不足。

2、 FRC 降低、 V/ Q失调、肺不张、气管导管插管过深、腹膜外充气、肠胀气、反流误吸及气胸。

3、下腔静脉（IVC）压迫致CO下降、心律失常、失血、心肌抑制、静脉气栓和腹膜外气体。

1、正常心脏储备功能可承受PaCO₂70mmHg左右。高CO₂血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。

2、当PaCO₂增加至70mmHg左右，脑小动脉呈最大扩张，脑血管的自身调节消失。脑水肿抽搐（PaCO₂ 65mmHg，脑血流增加60%以上。）

3、PaCO₂过低可致冠状动脉痉挛、氧离曲线左移和血清钾降低。

4、低二氧化碳血症致脑血管收缩。PaCO₂低于20mmHg，脑血管不再进一步收缩，此时大脑出现严重缺血。

5、当PaCO₂超过50mmHg时，抗胆碱酯酶药几乎不能拮抗残余肌松。

1、 术中应维持呼气末CO₂在35mmHg左右。正常情况下，PetCO₂比PaCO₂低3-5mmHg。

2、人工气腹手术PetCO₂升高常由于机体对CO₂ 吸收增多造成，需要增加每分通气量、调整吸呼比以加快CO₂排出及减少其吸收。

1、 降低气腹压力。

2、 增大每分通气量。

3、 给予充分的肌肉松弛剂。

4、 外科气腹针位置不对，切口过大，置入戳卡时放置在正确的解剖层次空间。

5、 尽可能缩短手术操作时间。

6、 若通过各种办法仍无法纠正，则须中转行常规手术。

意外的腹膜外充气或某些必须进行腹腔外充气的手术如腹股沟斜疝修补术、肾脏手术以及盆腔淋巴结切除等。

过高的腹内压通过压迫下腔静脉和门静脉，使肝血流量下降，从而影响麻醉药物的代谢和肝功能异常。

肾血流减少，肾小球滤过率和尿量降低。

腹压增高导致肾血流减少的机制：(1）下腔静脉及胸腔内压增高，心排血量减少，进而使肾血流减少。(2）气腹压力直接作用于肾实质和肾动静脉，进一步减少了肾血流量。(3）对机体神经﹣内分泌功能兴奋，交感神经刺激和肾素血管紧张素醛固酮系统的激活导致少尿。

1、腹腔内压力迅速增加会立即引起颅内压增加，主要继发于下腔静脉受压（导致腰部静脉丛引流减少）、胸腔内压力升高、静脉淤血增加、 CVP升高、矢状窦压力增加、脑脊液重吸收减少，以及PaC0₂快速升高致脑血管扩张等。

2、长时间人工气腹手术存在CO₂气栓进入血管内，造成脑动脉栓塞，导致患者术后意识恢复障碍。

极度头低位以及气腹压可以增加眼压，可能导致眼压异常，眼压急剧升高甚至出现失明等严重眼部并发症。眼压异常患者术前应在眼科会诊，眼压趋于正常范围内再行此手术，围术期监测眼压。

恶心呕吐（达40-70%）。

二氧化碳与水结合形成碳酸对膈神经的刺激。

1、呼吸、循环功能代偿有限，围术期风险增加。

2、小儿卵圆孔未闭的发生率较高，右房内集聚的气体不仅可以进入肺循环，还可通过未闭的卵圆孔进入体循环，导致心脑等重要脏器出现栓塞。

小儿腹腔相对弥散面积较大，CO₂充气后大量吸收和影响膈肌运动容易导致高碳酸血症和减少潮气量。充气压力应控制在8-10mmHg以下。《中华疝和腹壁外科杂志》

1、 根据患者疾病的严重程度和可获得性，应在术前和（或）术后请产科会诊。

2、孕中期（14-23周）流产和早产的可能性最小，同时腹腔空间也足够手术操作。

3、妊娠患者应放置子宫左倾位以减少对主动脉和腔静脉的压迫。

4、气腹压力控制在12mmHg以下（一般8-12mmHg）可减少子宫灌注不足和孕妇呼吸系统不良事件的风险。

5、保持PetCO₂30-35mmHg，避免高碳酸血症和胎儿酸中毒。

6、术前和术后应进行胎心监护。

7、推荐术中和术后使用充气压力装置、术后早期活动以防止深静脉血栓。

8、子宫收缩松解药不必预防性使用，但当有早产迹象时应该考虑。

择期腹腔镜手术一般都采取全身麻醉，禁食时间与非腹腔镜手术相同（2-4-6-8原则）。严重创伤病人和急腹症手术，由于其胃排空延迟，应一律按“饱胃”病人对待。创伤病人在创伤、疼痛和焦虑紧张的情况下，胃排空显著延迟，创伤病人的禁食时间为最后一次进食到受伤时间。

1、目前临床常用麻醉剂（吸入麻醉药和静脉麻醉药）已很少或不引起分泌物增多，且阿托品可引起心率增快、透过血脑屏障引起异常体温升高等副作用，已不常规作为术前药使用。

2、抗胆碱能药物对食管括约肌有松弛作用，增加反流风险。

3、老年患者术前应慎用抗胆碱药及苯二氮䓬类药物，以降低术后谵妄的风险。

相对禁忌证：①心、肺、肝、肾脏器功能受损，不能耐受气腹或特殊体位者；②严重的腹腔内粘连；③腹壁安装脑室腹腔分流装置；④团队（尤其是术者）经验不足。

绝对禁忌证：①心、肺、肝、肾脏器功能严重受损，不能耐受气腹下麻醉管理与手术，如严重肺大泡、低血容量休克等；②建立气腹后无法提供可供手术操作的最基本空间者，如腹腔内巨大肿块、孕中晚期等；③不能承受气腹压力，导致腹腔内脏器异位合并结构功能严重受损，或者危及生命者，如横膈疝等；④穿刺及建立通道时存在高风险，如弥漫性腹膜炎伴肠梗阻、肠管扩张等；⑤腹壁安装有治疗装置，如腹膜透析装置等；⑥其他并存疾病：出、凝血功能障碍、颅内占位伴颅内压升高、视网膜脱落、镰状细胞病；⑦患者及家属拒绝；⑧团队（尤其是术者）无经验。

小结：1、二氧化碳气腹和特殊体位不是每一位患者都可以耐受的。2、采用满足手术需要的最低气腹压和最小幅度的特殊体位。3、腹腔镜手术需要监测呼气末二氧化碳和血气分析。4、在合适的时机，把合理的术式，用在合格的患者身上。

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